南阳市人民政府办公室

关于印发南阳市政福保工程实施方案

通   知

各县区人民政府，城乡一体化示范区、高新区、官庄工区、鸭河工区管委会，市直有关单位：

《南阳市政福保工程实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合工作实际,认真抓好贯彻落实。

                                                                     2019年6月  日

南阳市政福保工程实施方案

为进一步做好我市因急难问题致贫致困群众的救助工作，市政府决定在全市范围内实施政福保工程。根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）、《民政部中编办财政部人社部关于积极推行政府购买服务加强基层社会救助经办服务能力的意见》(民发〔2017〕153号)等文件精神，结合南阳实际，制定本实施方案。

一、指导思想

贯彻落实党中央、国务院，省委、省政府和市委、市政府关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见精神，织密民生保障网，探索运用社会化、市场化手段，推动社会救助保障工作更加精准、更加高效的新模式。

二、政福保工程的范围和内容

（一）保险对象：具有南阳市户籍的常住人口；办理南阳市居住证的人口；无居住证但在南阳企事业单位务工且签订正式劳动合同的人员。

（二）投保人：南阳市政府指定市民政局作为投保人，代表上述保险对象入保。

（三）保费投入：2019年市级财政拨付1000万元，作为2019年南阳市政福保工程保险费。以后每年根据实际情况确定保费投入。

（四）保险期限：每年签订一次保险协议，每次协议保险期限为一年。原则上案件在事发年度理赔，2018年发生的案件，可在2019年理赔。

（五）适用条款：《中国人民财产保险股份有限公司政福保政府救助综合责任保险条款》。

（六）保险内容：在保险有效期限内，保险对象在南阳市行政区域范围内发生的下列事件，保险公司按保险合同约定进行赔付：

1、见义勇为伤亡：县级以上相关部门认定的见义勇为行为，见义勇为者出现人身伤亡，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

2、意外事故伤亡：由于危房倒塌、火灾、爆炸、食物（药品）突发中毒事件、工伤事故等意外伤害导致被保险人死亡、残疾，找不到责任人，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

3、未成年人溺水死亡：未成年人因溺水死亡，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

4、自然灾害伤亡：由于水灾、风灾、雹灾、雷灾、山体滑坡特定自然灾害（地震除外）原因，导致被保险人重伤或死亡，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

5、交通事故伤亡：发生道路交通事故致人重伤或死亡，肇事逃逸或经相关部门确认肇事者无能力赔偿的，依照《河南省道路交通事故社会救助基金管理办法》先期处理后，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

6、救助人员意外伤亡：对参与灾害事故救助的人员，因现场意外造成救助人员伤亡的，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

7、特困群众重病医疗：建档立卡贫困户、低保户、特困供养人员，虽经扶贫、救助等政策帮扶，仍然入不敷出、无法摆脱困境的人员（具体由民政部门认定），因特大疾病住院，经五级（居民医保、大病保险、大病补充、医保救助、医疗救助）报销后剩余部分，符合医疗报销规定的费用，保险公司按照保险合同约定进行赔付。

8、突发意外或重大疾病致贫致困：我市群众因突发意外或重大疾病，导致成为低保户或贫困户的（由民政部门认定），保险公司根据实际情况给予救助。

（七）赔付额度：

1、见义勇为伤亡：伤残死亡限额20万元/人；医疗费用限额4万元/人；

2、意外事故伤亡：伤残死亡限额5万元/人；医疗费用限额5000元/人。火灾、危房造成财产损失最高限额：农村1000元/户，城镇2000元/户；

3、未成年溺水死亡：死亡限额5万元/人；

4、自然灾害伤亡：每人伤亡限额5万元，医疗费最高5000元/人； 

5、救助人员意外伤亡：每人伤亡残疾限额5万元，医疗费最高5000元/人； 

6、交通事故伤亡：伤亡救助金分年龄段赔付1-5万元／人；不管医疗费。

7、特困群众重病医疗：五级报销后剩余部分在2000元以内的，按合规自付金额报销；在2000元以上的，按合规自付金额的80%报销，报销金额最高5000元。

8、突发意外或重大疾病致贫致困：因突发意外或重大疾病致贫致困的，根据实际情况给予2000-5000元救助金。

三、理赔办法及工作流程

市、县、乡三级政福保工程领导小组办公室是负责政福保工程的办事机构和具体实施者；财险公司是政福保理赔的具体办理者；村级协保员是政福保理赔的协助者。以上三方协同办理政福保理赔事宜，其工作流程如下：

（一）县区工作流程

1、乡镇受理。村级协保员收集政福保理赔案件信息，上报乡镇（街道）政福保领导小组办公室；乡镇（街道）政福保工程领导小组办公室也可通过报案电话受理政福保理赔案件。

2、初审移交。乡镇（街道）政福保领导小组办公室进行初审，基本确定保人、保事、保项的基本内容。两日内移交财险公司，同时上报县（区）政福保工程领导小组办公室。

3、专人办理。财险公司受理后，即指定理赔经理，并回执乡镇（街道）政福保工程领导小组办公室，乡镇（街道）政福保工程领导小组办公室同时告知被保人或家属理赔经理联系方式。当日理赔经理要到现场查勘处理，两日内会同村级协保员、被保人或家属收集、整理好所需证据材料，上报县（区）财险公司。

4、按期赔付。县（区）财险公司按规定在理赔资料齐全后，七个工作日内将赔付资金支付到被赔付人银行卡。

5、特事特办。确需研究确定的事项，由市、县政福保领导小组办公室研究确定，原则上理赔不得超过十五天。

6、回访汇总。所有理赔事项均在赔付到位当日内回访，填写评价意见卡，市、县、乡三级政福保工程领导小组办公室按月汇总情况，当月分级进行通报。

（二）市直成员单位工作流程

市直部门业务内发生符合政福保赔付条件的案件后，由本部门联络员第一时间整理汇总相关资料，报市政福保工程领导小组办公室，由市政福保工程领导小组办公室审核后，移交财险公司办理，并确保在7个工作日内完成赔付。

政福保理赔所需资料：一是涉及死亡的。1、相关民政、公安主管部门出具的事故证明;2、二级及以上医院出具的死亡推断证明；3、户口注销证明；4、火化证明；5、身份证、户口簿复印件；6、受益人相关身份证明材料及银行账户。二是涉及伤残的。1、相关民政、公安主管部门出具的事故证明；2、二级及以上医院诊断证明及病历复印件；3、司法部门或保险人认可的具有鉴定资质的医疗机构、保险人认可的具有鉴定资质的其他鉴定机构出具的残疾鉴定书；4、身份证、户口簿复印件；5、领款人银行账户。三是涉及医疗费赔付范围的。1、相关民政、公安主管部门出具的事故证明；2、二级及以上医院发票、诊断证明、用药清单、住院证、出院证、病历复印件；3、身份证、户口簿复印件；4、领款人银行账户。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各级政府各有关部门的主要负责同志作为本地、本部门全面实施政福保工程的第一责任人，要切实加强对本地、本部门政福保工程工作的领导，做好政福保工程的组织实施工作，定期听取有关工作情况汇报，及时研究解决工作中的重大问题，确保工作有方案、部署有进度、推进有标准、结果有考核。为确保此项工作顺利推进，市、县、乡三级要成立政福保工程领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在民政部门。市级政福保工程领导小组办公室设在市民政局，办公室工作人员从市民政局、财险公司等单位抽调组成。县级政福保工程领导小组办公室由不低于2人从事政福保工作。其中，县区财险公司要配备1人。乡级政福保工程领导小组办公室不低于1人从事政福保工作，县区财险公司要指定1名理赔员配合。村级设立政福保协保员，每个村指定1名村干部为政福保协保员，协助办理报案事宜。各级要建立全市参保人员信息档案，包括户数、人数等，逐级汇总上报。

（二）加强舆论宣传。各地各有关部门要采取以会代训的形式，开展政福保工程专题学习培训，加强业务交流。要通过政府网站、新闻发布会以及报刊、广播、电视、网络、新媒体等方式，广泛宣传实施政福保工程的重要意义、主要做法、典型经验和实施效果，为全面推行政福保工程营造良好的社会氛围。

（三）落实部门责任。市政福保工程领导小组成员单位，要成立实施政福保工程的组织机构，明确1名联络员，具体负责本部门案件受理，资料汇总整理等工作。急难事件相对高发的部门要成立专班，专人负责，建立政福保理赔直通车制度。财政部门：保障政福保工程所需资金。扶贫部门：将政福保工程列入贫困户帮扶措施，每个扶贫工作队、帮扶责任人要熟知保险救助政策。民政部门：县区民政局、乡民政所靠前参与，发现辖区内符合条件的主动报案，每起理赔案签字把关，赔付时由县区民政局审核。公安部门：在交通事故发生后要协助符合条件的当事人报案理赔。应急管理部门：在日常救灾工作中协助符合条件的当事人报案理赔。教育部门：安排各类学校在发生学生溺水事故时协助报案理赔。卫健部门：安排各类医院向医患对象宣讲政策，发现符合条件的主动协助报案理赔。财险公司：做好政福保案件受理、赔付工作，进一步简化工作流程，提高理赔效率。各部门要密切合作、形成合力，切实把政福保工程打造成温暖工程、民心工程。

（四）强化跟踪问效。市政福保工程领导小组建立一月一通报，一季度一评比，一年一考评工作机制，适时对各地各有关单位工作开展情况，赔付情况进行督导。各级政府要把政福保工程推进情况纳入政府目标考评体系。建立工作情况通报制度，对工作中出现问题造成不良后果的单位和人员要通报批评。民政部门要注重培养推行政福保的典型，按规定对先进单位和个人予以表扬，充分调动全面推行政福保的积极性、主动性。财险公司要对推行情况进行评估，及时研究解决出现的新情况、新问题，确保各项工作落实到位。

（五）加强组织纪律。市、县、乡三级要设立政福保工作监督举报电话，接受社会监督，确保政福保工程公开公平公正。对于工作中漠视民苦、优亲厚友、弄虚作假、推诿应付、违背程序、降低标准、拖延办理时间、人为设置障碍、相关部门不及时提供证明材料等侵害群众利益的行为，情节较轻的给予通报批评、责令整改；情节较重的，启动问责程序，依法依规予以问责。